보건복지부 고시(제2026-136호)에 따른 관리급여 (관리-1)

도수치료 산재보험 업무처리 방법(의료기관 안내용)

≺‘26. 6. 29.(월) 보험급여국 요양급여심사부≻

1		검토배경

❍  산재보험에서 국민건강보험과 달리 추가로 인정하던 요양급여 항목인 도수치료가 ’26. 7. 1. 보건복지부 고시*에 따라 관리급여로 신설

* 보건복지부 고시 제 2026 – 136호(2026. 6. 29. / 시행 2026. 7. 1.)

- 이에, 산재보험 요양급여 산정기준 제4조제3항에 따라 산재보험 요양급여 산정기준 별표2 제10절 도수치료(어-4) 산정기준은 ’26. 6. 30. 진료분 까지 적용

- ’26. 7. 1. 진료분 부터 국민건강보험 요양급여의 적용기준·방법 세부사항 안내 및 산재보험 적용 기준 안내 필요

□ 산재보험 요양급여 산정기준

제4조(산업재해보상보험에서 국민건강보험과 달리 정하거나 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 등) ① ∼ ②  - (생략) -, ③ 별표 2에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 개정된 규정이 시행되는 날부터 국민건강보험 관련 규정에 따른다.

2		관련근거

❍ 산업재해보상보험법 제40조(요양급여)

❍ 산업재해보상보험요양급여 산정기준 제4조제3항 및【별표 2】의 제10절 재활치료료

❍ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2026-136호)

❍ 건강보험 행위 급여 ․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2026-134호)

3		국민건강보험 관리급여 도수치료 주요 산정기준

❍ (원칙) 일정한 면적의 해당 치료실 및 장비를 보유하고 30분 이상 실시한 후 진료기록을 작성·보존하여야 함

❍ (급여대상) 기능이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환

❍ (인정횟수) ①부위 불문하고 주 2회 이내 시행하되 연간 총 15회 초과 산정할 수 없으나 ②수술, 골절 등으로 인한 관절의 구축·강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우 총 24회까지 실시(추가 9회 포함)

❍ (처방) ①정형외과 전문의, 신경외과 전문의, 재활의학과 전문의, 마취통증의학과 전문의, ②보건복지부장관이 정하는 바에 따라 관련 교육을 이수한 의사

❍ (실시자) ①정형외과 전문의, 신경외과 전문의, 재활의학과 전문의, 마취통증의학과 전문의, ②보건복지부장관이 정하는 바에 따라 관련 교육을 이수한 의사, 물리치료사

❍ (산정기준) ①마사지치료(사105)는 도수치료 소정점수에 포함, ②운동치료(사106, 사116) 또는 재활기능치료 (사130) 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정

❍ (실시시간 및 급여단가) 30분 이상, 43,850원

- 건강보험 관리급여로 본인부담률 95% 적용 및 요양기관 종별가산율 및 그 밖에 소아·야간·공휴 등 각종 가산율 적용 불가

❍ (시행일) ’26. 7. 1. 진료분 부터

* 보건복지부 고시 제 2026 – 136호 상세내역은 불임 참고

4		산재보험 급여적용 방법

□ 기본원칙

❍ (국민건강보험 규정 적용) 산재보험 요양급여 산정기준 제4조제3항에 따라 실시원칙, 급여대상, 산정기준 등 개정된 국민건강보험 관련 규정 적용

□ 산재보험 적용기준 변경 전·후 비교

구분	변경 전(‘26. 6. 30. 진료분 까지)	변경 후 (‘26. 7. 1. 진료분 부터)
운영방식	∙ 산재보험 요양급여산정기준 【별표2】 (산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여)	∙ 건강보험 관리급여로 본인부담금 없음
산정기준	∙ 주3회 이내, 치료기간 중 15회 이내	∙ 주2회 이내, 연15회 이내 ➟ 기능이상 및 통증이 지속되는 근골격계 질환
추가 산정	∙ 진료상 필요하다는 의사의 소견이 인정되는 경우	∙ 수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축, 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우는 의사의 의학적 판단에 따라 추가 9회 실시 ➟ 연간 총 24회까지 실시
인력기준	∙ 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과 전문의가 처방 및 실시 ∙ 의사의 지시 감독하에 물리치료사가 실시 (카이로프랙틱 도수치료 제외)	∙(처방) 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과 전문의, 보건복지부 장관이 정하는 바에 따라 관련 교육을 이수한 의사 ∙ (실시) 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과 전문의, 보건복지부 장관이 정하는 바에 따라 관련 교육을 이수한 의사 · 물리치료사
진료원칙	∙ 전문의: 10분 이상 ∙ 물리치료사: 30분 이상	∙ 30분 이상 (전문의, 의사, 물리치료사와 구분 없음 )
수가코드	∙ 51040 (종별 구분 없음)	∙ KR001(상급종합병원, 종합병원, 병원) ∙ KR002(요양병원, 정신병원 내 의과) ∙ KR003(치과병원 내 의과) ∙ KR004(한방병원 내 의과) ∙ KR005(보건의료원 내 의과) ∙ KR006(의원)
가산적용	∙ 요양기관 종별에 따라 가산율 적용	∙ 요양기관 종별, 소아, 야간, 공휴, 포함 가산 적용 없음
단가	∙ 68,000원	∙ 43,850원

5		산재보험 도수치료 진료비 청구방법

❍ (항목코드) 진료비명세서의 항목번호(0601) 관리급여 이학요법료로 청구

❍ (산정코드 정확 입력) 산정 코드 및 가산적용 변경으로 정확한 코드 입력

❍ (특정내역 입력) 연간 횟수 15회 초과 시 초과 사유에 대해 줄번호 단위의 특정내역 기타내역에 기재 (구분코드 JX999)

* 특정내역 미기재시 진료비심사 사전점검 자동조정

❍ (시행시기 준수) 도수치료 시행 전 기본물리치료 및 단순재활치료료 행위를 우선 시행하는 것으로 최소 2주 이상, 시행횟수 4회 이상 실시 후 호전이 없는 경우 실시

❍ (횟수 관리) 개정일 이전 실시한 도수치료 연간 인정 횟수에 합산적용

* (예: ‘26.01.01.~’26.06.30. 기간 도수치료 10회 실시했다면 ‘26.07.01.~’26.12.31. 기간은 5회까지 인정되며 총 15회 까지 산정)

- 횟수 제한이 적용되는 항목으로 누적 실시 횟수* 확인 필요(타 의료기관 합산 포함)

* 산재보험 도수치료관리 전산입력기능(조회)이 구축되지 않은 관계로 시스템 개발 완료 전까지는 고용·산재보험 토탈 서비스 정보조회 등 확인(별첨 참조)

❍ (가산) 행위특례 가산 미적용

❍ (처방 및 실시자) 처방 가능 전문의* 외 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 관련 교육을 이수한 의사가 처방하거나,

- 실시하는 사람이 물리치료사인 경우 줄번호 단위의 특정내역 기타내역에   (구분코드 JX999) 인정 교육 내용 기재

* 처방 및 실시 가능한 전문의: 정형외과, 신경외과, 재활의학과, 마취통증의학과

구분코드	특정내역	기재형식	설명
JX999	기타내역	ex) 신경과 / 김oo /도수치료 이수증 제1234호 추가사유: 우측 경비골 원위부 복합골절로 OR/IF 시행 (‘26.5.31.)후 보존적 치료 했으나 현재 족관절 강직상태로 도수치료 추가 실시함(rt.ankle ROM 50도)	평문(Free Text)

별첨	토탈서비스 도수치료 횟수 조회 방법